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Inscription périscolaire élémentaire et restauration scolaire

Cocher la (les) case(s) correspondant à l'inscription choisie.
Nom, prénom de l'enfant :
Sexe :
Établissement scolaire fréquenté :

Responsable légal 1

Responsable légal 2

Nom : Nom :
Prénom : Prénom :
Adresse1 : Adresse1 :
Adresse2 : Adresse2 :
code postal : code postal :
Ville : Ville :
Tél : Tél :
Portable : Portable :
Email : Email :

Nom, prénom des personnes à prévenir en cas d'urgence et/ou autorisées à prendre l'enfant en charge.

Numéro de téléphone


Quel est le nom de votre médecin traitant ? Tél :
Bénéficiez-vous de l'aide aux vacances ?
Êtes-vous au régime général de la Sécurité Sociale ?
Autorisez-vous votre(vos) enfant(s) à être filmé(s) ou pris en photo ?
Combien d'enfants avez-vous en charge ?
Accueil du matin (7h30-8 h30)
Étude surveillée du soir (17h-18h)
Accueil du soir (18h-19h)
Autorisez-vous votre enfant à partir seul ?
Je soussigné(e) madame, monsieur :
certifie l'exactitude des informations mentionnées ci-dessus.



À Villeneuve-sur-Lot, le :




L'enfant souffre-t-il d'allergie(s) ou d'intolérance(s) alimentaire(s) ?

Préciser et fournir un certificat médical :
Si oui, les parents sont informés qu'un Protocole d'Accueil Individualisé sera établi selon l'article 10 du règlement de la restauration scolaire.

Pour permettre à la municipalité d'effectuer les prélèvements, merci de nous retourner par voie postale l'autorisation de prélèvement et le contrat de prélèvement complétés et signés.

>> Règlement financier et contrat de prélèvement automatique (58 Ko) <<
>> Autorisation de prélèvement banquaire (50 Ko) <<

Pieces à joindre :

*Avis d'imposition sur les revenus de l'année 2010
(Merci de joindre la 1ere page ainsi que celle où figure le montant imposable et le nombre de part)




*Justificatif d'activité professionnelle ou de recherche d'emploi


*Attestation CAF ou MSA

Nb : Si le nombre de pièces à télécharger est supérieur au nombre de champs proposés, nous vous invitons à envoyer celles-ci par mail à dsp@mairie-villeneuvesurlot.fr en indiquant les noms et prénoms de l'enfant et l'établissement fréquenté.
EXTRAIT DU RÈGLEMENT DU SERVICE MUNICIPAL DE RESTAURATION SCOLAIRE
Article 3 : heures d'ouverture du service de restauration scolaire.
Les horaires sont : 12h00 – 13h50.

Article 4 : modalités d'inscription.
Afin de bénéficier du service restauration scolaire, les enfants devront obligatoirement être inscrits, en remplissant une fiche.
Selon le niveau de fréquentation de l'enfant au service restauration scolaire, deux options sont proposées : l'abonnement ou l'inscription occasionnelle.
  • L'abonnement : il est ouvert aux enfants qui fréquentent régulièrement le service, et est proposé pour 1, 2, 3 ou 4 jours par semaine, pour l'année. Les absences de 3 jours consécutifs et plus seront déduites de la facture, mais uniquement sur présentation d'un certificat médical.
  • L'inscription occasionnelle : elle est prévue uniquement pour les enfants déjeunant au plus 2 à 3 fois dans le mois. Son nombre ne devra pas être supérieur à 20 dans l'année. Le repas devra être réservé au plus tard l'avant veille, au service facturation restauration scolaire. Ces repas occasionnels ne seront pas facturés, des tickets seront en vente en mairie et mairies annexes, et devront être remis à la personne responsable pendant l'appel à l'école. Les inscriptions seront prises dans la limite des places disponibles.
Personne à contacter : Mme DUPRET au 05-53-41-53-63.

Article 5 : situation professionnelle et domiciliation des parents.
En fonction du nombre de places disponibles dans les salles de restaurant, seront prioritaires les enfants :
  • dont les deux parents exercent une activité professionnelle ou justifient d'une formation professionnelle, d'un stage,
  • sont tous les deux demandeurs d'emploi,
  • dont le parent est en situation mono-parentale.
Dans les autres situations, l'inscription sera prise sur liste d'attente, afin d'accueillir par dérogation, les enfants dont les parents n'appartiennent pas aux catégories ci-dessus ; l'inscription dérogatoire de l'enfant est établie pour un trimestre reconductible en fonction des places disponibles.

Article 8 : règlement des repas.
Selon l'option choisie, le règlement sera différent.
  • Option "abonnement" : le paiement s'effectuera à terme échu par chèque, espèces ou prélèvement.
À chaque fin d'année scolaire, un bilan des impayés sera effectué. Aucune inscription ne sera prise en compte, sans avoir préalablement acquitté les impayés.
  • Option "inscription occasionnelle" : pour les repas occasionnels, des tickets seront en vente en mairie et en mairies annexes.
Article 9 : traitement médical.
Un enfant sous traitement médical ne pourra être admis au restaurant que si son traitement est inscrit dans le cadre d'un protocole d'accueil individualisé.

Article 10 : intolérance ou allergie alimentaire. Dans l'intérêt de l'enfant, et pour un meilleur accueil, toutes intolérances et allergies alimentaires devront être signalées lors de l'inscription de l'enfant. Les enfants allergiques seront accueillis uniquement dans le cadre d'un protocole d'accueil spécifique à la restauration scolaire établi à deux niveaux différents, suivant la nature de l'allergie ou de l'intolérance.
Niveau 1 : allergie à un aliment simple (kiwi, moutarde, lentilles...)
Niveau 2 : allergie complexe à un ou plusieurs composants alimentaires difficilement identifiables dans les préparations (oeuf, lait, arachide...)
Chaque niveau fera l'objet d'un protocole spécifique réalisé en coopération avec la famille, le médecin, et la responsable du service restauration scolaire.

Article 11 : charte sur les droits et devoirs des enfants au restaurant scolaire. Une charte sur les droits et devoirs des enfants au restaurant scolaire sera transmise à chaque responsable légal, ainsi qu'à leur enfant. L'enfant s'engage à la respecter, à défaut de quoi des sanctions pourront être appliquées, conformément à la charte sur les droits et devoirs des enfants au restaurant scolaire.




À Villeneuve-sur-Lot, le :

Nom, prénom du(des) parent(s) :